呼吸困难是影响晚期癌症患者最常见和最痛苦的症状之一，并且可加重其他相关症状，如疲劳、焦虑和抑郁，导致功能受限、生活质量下降，增加护理负担。在一项包含10000多名晚期癌症患者的荟萃分析中，有10%-70%的患者报告了呼吸困难，尤其是患者生命末期的最后几天到几周，呼吸困难的患病率和强度更高。日前，JCO杂志刊载了《晚期癌症的呼吸困难处理：ASCO指南》，可为此类患者的临床干预提供指导。 为了给晚期癌症伴呼吸困难患者的临床处理提供指导，ASCO召集专家组对证据进行评审并提出建议。通过医疗保健研究和质量机构（AHRQ）系统回顾包括48个随机对照试验和两个回顾性队列研究，总结了晚期癌症患者呼吸困难的非药物和药物干预措施。 表1. 氧气补充治疗的指导 1.1. 临床医生应使用经过验证的患者报告结局指标对晚期癌症患者在每次住院和门诊就诊时进行系统的呼吸困难评估。（良好实践声明） 1.2. 对于不能自我报告的患者，临床医生应使用有效的观察指标。（良好实践声明） 1.3. 在可能的情况下，呼吸困难患者应接受严重性、慢性、潜在原因、诱因和相关症状以及情绪和功能影响的综合评估。（良好实践声明） 2.1. 对于潜在可逆的、常见呼吸困难病因，如胸腔积液、肺炎、气道阻塞、贫血、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重、肺栓塞或治疗导致的肺炎，应给予符合患者意愿、预后以及总体健康状况的目标一致性治疗。（良好实践声明） 2.2. 由于潜在的恶性肿瘤（如淋巴管癌、肺大肿块引起的肺不张、恶性胸腔积液）引起呼吸困难的患者，如果符合其意愿、预后和整体健康状况，可以从癌症导向治疗中获益。（良好实践声明） 2.3. 有潜在共病（如COPD或心力衰竭）的患者，应该对这些情况进行优化管理。（良好实践声明） 3.1. 晚期癌症伴呼吸困难的患者在可行的情况下应转诊至跨专业姑息治疗团队（类型：基于证据医学；证据质量：中等；推荐强度：强）。 4.1. 应提供气流干预，如用风扇对着在脸颊（三叉神经分布）吹风。（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等） 4.2. 对于呼吸困难的低氧血症患者（即室内空气中SpO2≤90%），应提供标准的补充氧气治疗。（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等） 4.3. 当SpO2＞90%时，不建议补充氧气。（类型：基于证据；证据质量：中等；建议强度：中等） 4.4. 对标准补充氧气治疗下仍有明显呼吸困难和低氧血症的患者，可提供高流量鼻导管的限时氧疗（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等）。 4.5. 经标准补充氧气治疗仍有明显呼吸困难的患者，在没有禁忌症的情况下可给予无创通气的限时治疗。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等） 4.6. 可提供其他非药物措施，如呼吸技巧训练、姿势、放松、转移注意力、冥想、自我管理、物理治疗和音乐治疗。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱） 4.7. 如果可以，可提供穴位按压或反射疗法。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱） 4.8. 对于晚期癌症伴呼吸困难患者的肺康复建议，证据仍然不足。 5.1. 当非药物干预不足以缓解呼吸困难时，应提供阿片类药物。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等） 5.2. 尽管使用过阿片类药物和其他非药物措施，但仍有呼吸困难，且经历呼吸困难相关焦虑症状的患者，可提供短效苯二氮卓类药物治疗。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱） 5.3. 呼吸困难主要由于选择气道阻塞患者或炎症时，可使用皮质类固醇。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱） 5.4. 当患者有阻塞性肺疾病或支气管痉挛迹象时，应使用支气管扩张剂缓解呼吸困难。（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱） 5.5. 推荐或反对使用抗抑郁药、抗精神病药或吸入速尿治疗呼吸困难的证据仍然不足。 5.6. 对所有标准治疗方案和所有适用的姑息治疗方案均无效的呼吸困难患者，以及预期寿命仅为几天的患者，应给予持续姑息性镇静。（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等） 在门诊环境中，患者可能出现限制其日常活动的慢性呼吸困难。建议采用分层方法逐步引入干预措施，包括针对可逆原因的治疗、姑息治疗咨询、非药物措施和药物措施。 如果需要的话可以使用阿片类药物治疗，主要是应用口服阿片类药物，虽然皮下途径也是可能的。定期服用阿片类药物有助于治疗日常呼吸困难，运动前也可考虑服用预防性应用阿片类药物。 虽然高流量鼻导管和无创通气等氧气治疗在家庭中并非常规提供，他们可能适用于严重低氧血症、高碳酸血症等选择性个体。 图1. 慢性呼吸困难的门诊治疗 急性重症呼吸困难的住院治疗 在医院环境中，患者可能报告急性呼吸困难，这需要更紧急的关注。临床医生可以考虑同时进行治疗，而不是逐步试验性治疗，对任何可逆的呼吸困难原因进行干预，同时提供缓解呼吸困难的措施。 在密切监测下，患者可以尝试不同的干预措施，并确定最有效的策略。肠外给药可快速治疗呼吸困难。低氧或高碳酸性呼吸衰竭患者可能需要补充氧气，包括高流量鼻导管和无创通气。 图2. 急性重症呼吸困难的门诊治疗 病人在生命的最后几天经常有严重的呼吸困难需要住院治疗。姑息治疗咨询是必不可少的。谵妄和嗜睡可能使症状评估和护理目标讨论复杂化。预期寿命短增加了缓解呼吸困难的紧迫性，并可能限制其他疗法的作用，如癌症治疗、自我管理策略和物理治疗。姑息性镇静是难治性呼吸困难患者的潜在治疗选择。 图2. 生命末期呼吸困难的门诊治疗 总之，基于少数可用、小样本、异质性患者群体、干预和对照研究提供的证据，ASCO总结了上述建议，但有关晚期癌症患者呼吸困难仍存在许多需要解答的问题，比如： 呼吸困难的自然史和病理生理学是什么？ 与其他人群相比，癌症患者的呼吸困难情况如何？ 多模式治疗的最佳组合是什么？ 对于哪种类型的呼吸困难（慢性 vs 阵发性）干预最有效？ 最合适的研究结果是什么？如何同时解释呼吸困难和身体机能？ 如何定义呼吸困难反应？ 哪些患者最有可能从特定干预中获益？ 治疗的短期和长期副作用是什么？ 什么是正确的药物、剂量、给药时间表和给药时间？ 鉴于呼吸困难在晚期癌症患者中的高发病率以及其为患者带来的痛苦和功能影响，需要开展更多高质量的研究，以开发新的干预措施。ASCO认为癌症临床试验对于医疗决策和改善癌症治疗至关重要，所有患者都应该有机会参与。指南推荐
1、筛查和评估
2、根据病因的治疗
3、转诊至姑息治疗
4、非药物干预
5、药物干预
慢性呼吸困难的门诊治疗
生命末期呼吸困难的住院管理
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）